产科护理病历包含10大内容

    1．病程记录

    (1)人院病人护理评估单：内容包括入院诊断、病情摘要、护理体检、对护理的要求、人院前用药情况、过敏史、入院介绍及治疗方案和护理要点。

    (2)住院病人护理记录单呐容包括护理L1期、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、液体出入量及种类、病情变化及处理情况。

   

    2．产科检查记录

    (1)产前检查：记录首次产前检查州日、内容、方法及诊断，孕期复诊的时间诊断，辅助检查及实验室检查的项目及结果，孕期保健指导等。

    (2)住院病人产科检查：内容包括入院时间、产；前检查情况、主诉、现病史、本次妊娠情况、既往史、孕产史；人院体格检查、产科检查、辅助检查及实验室检查；入院诊断及处理原则；住院病人日常病情记录及各种辅助检查、实验室检查结果；各种诊治经过，使用药物名称、剂量、用药方法、治疗效果及不良反应，里要医嘱的贝改及理由，会诊意见等。

    3．产程记录

    (1)待产记录：内容包括检查日期、时间、血压、胎位、胎先露及衔接情况、胎心胎先露高低及位量、破膜情况、检查方式。

    (2)产时记录：绘制产程图，记录官缩开始时间、胎膜破裂时间、官口开全时间、婴儿娩出时间和方式，娩出的新牛儿情况，会阴和胎盘、胎膜、脐带等情况．产后官底高度、血压、脉搏及产后出血呈等。

    4.新生儿出生记录

    (1)母亲姓名、床号，新生儿出生时间、性别、肋次、胎龄、分娩方式、山生时情况、新生儿评分、新生儿体格检查、诊断。

    (2)母婴同室婴儿护理记录：记录护理日期、时间、体温、呼吸、面色、哭声，以及婴儿脐部、臀部、体重、喂养、大小便情况。

    5．产科病人使康教育计划

    介绍主管医生、护土、护士长、科主任．病区环境，医院有大制度；介绍有关疾病的相关知识，治疗、预防措施；介绍分娩先兆、产时配合及产后保健知识；乳房护理及喂养方法；新生儿生理现象、护理方法；出院指导等：（本文由邦博尔卫校网整理）

    6．会计记录

    包括会诊日期、参加人员、会诊意见及相关领导、家属等的意见。

    7．转科记录

    经会诊同意转入其他科室的病人，府由经管医师书写转诊记录，内容包括转科理由、病人人院后至转科前的病情及诊疗经过。

    8．交、接班记录

    单独设有交、接班记录本。护理交班记录包括：病人人院后至交班前的病情；己确诊的疾病及诊断、护理措施倘末确定的诊断及其原因；治疗、护理情况及效果；尚须进行的检查项目及护理措施。上述内容应在交班前完成。护理接班记录：即接交班记录。在书写接班记录前应温习病历、交班记录、诊疗情况等，并记录接班时病人的病情及接班后应进行的诊疗项目，与交班记录大致相同，但需简明扼要。

    9．出院记录

    入院、出院日期及住院天数；入院诊断；病历摘要；人院后病情变化、诊疗经过及出院时病情，包括症状、体征、后遗症等；出院诊断；山院医嘱，包括注意事项、劳动鉴定和出院带药及健康指导。上述内容简要书写在门诊病历上，以备门诊医师参考。

    l0．死亡记录

    内容除一般出院记录外，还应包括抢救经过、死亡时间、死亡的主要原因及最后诊断。死亡病人的门诊病历应一并存入体院病历中。